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Company

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Ihr Versicherungsvertrag

Bitte geben Sie die Vertragsnummer und die das betreffende Versicherungsunternehmen an.

Versicherungsnummer

Versicherungsunternehmen

Bestehen weitere Unfallversicherungen?

nein

Versicherungsnummer

Versicherungsunternehmen

Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede

Firma / Organisation

Name

Vorname Nachname

Anschrift des Versicherungsnehmers

Anschrift Stadt PLZ Land

Mobiltelefon

Telefon

Angaben zum Versicherungsnehmer

Ist die verletzte Person der Versicherungsnehmer

nein

Ist die verletzte Person verstorben?

nein

Name der verletzten Person

Vorname Nachname

Wohnt die verletzte Person beim Versicherungsnehmer?

nein

Anschrift der verletzten Person

Anschrift Stadt PLZ Land

Geburtsdatum verletzte Person

Beruf der verletzten Person

Angaben zum Unfallhergang

Datum des Unfalleintritts

Uhrzeit dse Unfalleintritts

Bei welcher Tätigkeit ereignete sich der Unfall?

Schadensschilderung

Bitte machen Sie Angaben zum Schadenshergang.

Hat die Polizei den Unfall aufgenommen

Datum

Aktenzeichen / Tagebuchnummer

Dienststelle

Anschrift

Anschrift Stadt PLZ Land

Hat der/die Verletzte innerhalb der letzten 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol, Medikamente oder Drogen zu sich genommen?

Art und Menge

Wurde dem Verletzten eine Blutprobe entnommen?

Ergebnis der Blutprobe (in Promille)

Angaben zur Verletzung

Welche Verletzungen haben Sie durch den Unfall erlitten?

Durch welchen Arzt erfolgte die erste Behandlung?

War ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig?

nein

Stationärer Aufenthalt von

Staionärer Aufenthalt bis

Krankenhaus

Angaben zum Krankenhaus

Anschrift

Anschrift Stadt PLZ

Besteht oder bestand Arbeitsunfähigkeit?

nein

Arbeitsunfähig von

Arbeitsunfähig bis

Dauert die Behandlung noch an?

nein

Wann wurde die Behandlung abgeschlossen?

Lagen Erkrankungen, Behinderungen, Leiden oder Gebrechen zur Zeit des Unfalls vor?

nein

Folgende Erkrankungen lagen vor

Bitte geben Sie die Vorerkrankungen an und seit wann diese bestehen.

Schadensmeldung Unfall

Schadensmeldung UNfall

Einfach Unfallschaden melden

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Angaben zum Versicherungsnehmer

Angaben zum Versicherungsnehmer

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Angaben zur Verletzung

Angaben zur Entschädigung

Abschließende Hinweise und Dokumentenupload