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Versicherungsunternehmen

Versicherungsnummer

Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede

Firma / Organisation

Name (Versicherungsnehmer)

Vorname Nachname

Anschrift (Versicherungsnehmer)

Strasse, Hausnummer Ort PLZ

Mobiltelefon

Telefon

Wer hat den Schaden verursacht

Geburtsdatum des Kindes

Tag

Monat

Jahr

Welches Tier hat den Schaden verursacht?

Um was für ein Tier handelt es sich?

Was trifft auf Sie zu bei Gebäude und Grundstück

Wer ist für die Verkehrssicherung des Grundstücks zuständig?

Wohnt der Schadensverursacher bei Ihnen im Haushalt?

nein

Angaben zum Schadensverursacher

Schadensverursacher

Vorname Nachname

Anschrift Schadensverursacher

Strasse, Hausnummer Ort PLZ

E-Mail Schadensverursacher

Mobiltelefon Schadensverursacher

Telefon Schadensverursacher

Angaben zum Schadenshergang

Datum des Schadeneintritts

Tag

Monat

Jahr

Uhrzeit des Schadenseintritts

Stunden

Minuten

Wo befindet sich der Schadenort?

Anschrift Ort PLZ Land

Was ist passiert?

Um welchen Fahrzeugtyp handelt es sich beim beschädigten Fahrzeug?

Beschädigungen am Pkw

Vorne links

Vorne mittig

Vorne rechts

Tür(en) links

Tür(en) rechts

Hinten links

Hinten mittig

Hinten rechts

Dach

Motorhaube

Heckklappe

Anderweitige Beschädigungen:

Wie lautet das amtliche Kennzeichen des beschädigten Pkws?

Hatten Sie sich den Pkw zum Zeitpunkt des Schadens von dem Eigentümer geliehen oder wurde es Ihnen zur Nutzung überlassen?

nein

Wurden weitere Gegenstände derselben geschädigten Person beschädigt?

Handy, Tablet & Smart Watch

Brille

Gegenstände

Gebäude und Grundstück

Fahrzeug

Was wurde beschädigt?(Handy, Tablet & Smart Watch Schadendetails)

Brille: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die beschädigte Brille geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Was wurde beschädigt? (Gegenstände Schadendetails)

Computer

Audio-/Videogerät

Elektronische Geräte

Fahrrad

Tier

Küchen-E-Geräte

Küchenmobilar

Kleidung

Hausrat

Werkzeug

sonst. medizinische Hilfsmittel

Schlüssel/Codekarte

sonst. Fahrzeuge oder Motor

Musikinstrument

Uhren/Schmuck/Wertsachen

Kunst/Antiquitäten

Sonstiges

Computer: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie den beschädigte Computer geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Audio-/Videogeräte: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Audio-Videogerät geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Elektronische Geräte: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das elektronische Gerät geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Fahrrad: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Fahrrad geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Tier: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Tier geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Küchen-E-Geräte: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Küchen-E-Gerät geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Küchenmobiliar: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Küchenmobiliar geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Kleidung: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Kleidung geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Hausrat: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie den Hausrat geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Werkzeug: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Werkzeug geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Sonst. medizinische Hilfsmittel: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die sonst. medizinischen Hilfsmitte geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Schlüssel/Codekarte: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Schlüssel/Codekarte geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Sonst. Fahrzeuge ohne Motor: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das sonst. Fahrzeug ohne Motor geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Musikinstrument: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Musikinstrument geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Uhren/Schmuck/Wertsachen: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Uhren/Schmuck/Wertsachen geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Kunst/Antiquitäten: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Kunst/Antiquitäten geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Sonstiges: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie den sonstigen Gegenstand geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Was wurde beschädigt? (Gebäude und Grundstücke Schadendetails)

Bodenbelag

Sanitäreinrichtung

Fenster bzw. Fersterbänke

Türen bzw. Türfüllung/Zargen

Grundstücksbestandteil

Gebäudebestangteil außen

Gebäudebestangteil innen

Geäudeverglasung

Gebäude allgemein

Technische Gebäudeausstattung

Leitungen (Grundstück)

Leitungen (Gebäude)

Gegenstände im öffendlichen Raum

Sonstiges

Bodenbelag: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie den Bodenbelag geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Sanitäreinrichtung: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Sanitäreinrichtung geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Fenster bzw. Fensterbänke: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Fenster bzw. Fensterbänke geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Türen bzw. Türfüllungen/Zargen: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Türen bzw. Türfüllungen/Zargene geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Grundstücksbestandteil: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Grundstücksbestandteil geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Gebäudebestandteil außen: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Gebäudebestandteil außen geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Gebäudebestandteil innen: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Gebäudebestandteil innen geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Gebäudeverglasung: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Gebäudeverglasung geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Gebäude allgemein: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das Gebäude allgemein geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Technische Gebäudeausstattung: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die technische Gebäudeausstattung geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Leitungen (Grundstück): Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Leitungen (Gebäude) geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Gegenstände im öffentlichen Raum: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie die Gegenstände im öffentlichen Raum geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Sonstiges: Was genau ist wie beschädigt?

Hatten Sie das sonstige Gebäude oder Grundstück geliehen, gemietet, gepachtet oder in Verwahrung?

Nein

Beschreiben Sie bitte das Schadensbild

Angaben zur geschädigten Person

geschädigte Person

Vorname Nachname

Anschrift der geschädigten Person

Strasse, Hausnummer Ort PLZ Land

E-Mail der geschädigten Person

Mobiltelefon der geschädigten Person

Telefon der geschädigten Person

Beruf (der geschädigten Person)

Hat die geschädigte Person einen Personenschaden erlitten?

nein

Welche Verletzungen hat der Anspuchsteller erlitten?

Begab sich die verletzte Person in ärztliche Behandlung?

nein

Von wem bzw. wo wurde die verletzte Person behandelt?

Notarzt

Krankenhaus

Krankenhauses, Arztes/Ärztin

Name des Krankenhauses, Arztes/Ärztin Strasse und Hausnummer Ort PLZ

Besteht eine häusliche Gemeinschaft mit dieser geschädigten Person?

nein

Wurden bereits konkrete Ansprüche gestellt?

nein

Hinweis: Reichen Sie uns bitte den gesamten dazu geführten Schriftwechsel ein. Die Upload Funktion finden Sie am Ende der Schadenmeldung.

Ist der Schaden im Zusammenhang und/oder während der Ausführung einer beruflichen Tätigkeit verursacht worden?

nein

Wurde der Sachverhalt polizeilich aufgenommen?

nein

Hinweis: Reichen Sie uns bitte den gesamten dazu geführten Schriftwechsel ein. Die Upload Funktion finden Sie am Ende der Schadenmeldung.

Fühlen Sie sich für die Entstehung des Schadens verantwortlich?

nein

teilweise

Aus welchem Grund?

Ist die verletzte Person Arbeitsunfähig geschrieben

nein

Arbeitsunfähig von

Tag

Monat

Jahr

Arbeitsunfähig bis

Tag

Monat

Jahr

Angaben zur Entschädigung

An wen soll eine Entschädigung gezahlt werden?

an den Versicherungsnehmer

nein

nicht bekannt

Wie soll die Entschädigung an den Anspruchsteller erfolgen?

per Überweisung

per Scheck

wird nachgereicht

Kontoinhaber

Kreditinstitut

IBAN

BIC

Abschließende Hinweise

Hinweis*

Mir ist bewusst, dass unwahre oder lückenhafte Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können.

Erklärung des Versicherungsnehmers*

Vorstehende Fragen habe ich wahrheitsgemäß beantwortet. Mit der Auszahlung einer möglichen Entschädigung an den Anspruchsteller erkläre ich mich einverstanden.

Zustimmung zum Datenschutz*

Ich habe die Informationen zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und bin einverstanden.

Schadensunterlagen

Ziehe Dateien hier her oder

Akzeptierte Dateitypen: jpg, gif, png, pdf, Max. Dateigröße: 64 MB, Max. Dateien: 10.

Hier können Sie uns alle Unterlagen zur Schadenabwicklung übermitteln

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